Contracts for the delivery of public services are promoted as a means of harnessing the resources of the private sector and making publicly funded services more accountable, transparent and efficient. This is also argued for health reforms in many low- and middle-income countries, where reform packages often promote the use of contracts despite the comparatively weaker capacity of markets and governments to manage them. This review highlights theories and evidence relating to contracts for primary health care services and examines their implications for contractual relationships in low- and middle-income countries.
La subcontratación selectiva de servicios con el sector privado es un componente frecuente de los paquetes de reformas promovidos por los organismos bilaterales y multilaterales para los países de ingresos bajos y de ingresos medios (PIBM). Sin embargo, aunque cada vez se recurre más a las subcontratas, apenas se tiene información sobre la naturaleza de muchas de esas relaciones contractuales, sobre todo en los PIBM. En este artículo se analizan algunos aspectos de la nueva economía institucional y las pruebas científicas sobre la naturaleza de las contrataciones de servicios de atención primaria en el Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte. Tanto la teoría como la práctica ponen de relieve los obstáculos que cabe prever en cualquier iniciativa de introducción de una política de licitaciones en el contexto de los PIBM, y subrayan en particular que ese tipo de contratación tiende a veces a materializarse rápidamente en relaciones duraderas de mutua dependencia. Se pasa revista a la clasificación de los contratos en clásicos, neoclásicos y relacionales y a los conceptos de contratación relacional e incompleta, así como a la repercusión de los costos de transacción en las modalidades de contrato. Se muestra que las relaciones prolongadas entre las partes contratantes son un resultado probable en determinadas circunstancias. Esta predicción se ve respaldada por algunos estudios recientes de las contrataciones realizadas por el Sistema Nacional de Salud (NHS), que revelan que la mayoría de los contratos tenían carácter general, estaban redactados de manera informal y aplicaban métodos pragmáticos de vigilancia. En ellos las disposiciones relativas a la manera de reaccionar en caso de incumplimiento de las obligaciones eran menos frecuentes que las dedicadas a especificar la manera de modificar las cláusulas del contrato, y para resolver las controversias se solían prever mecanismos informales. Las más de las veces los contratos para la prestación de servicios de atención primaria aludían sólo de forma vaga a los riesgos y responsabilidades, obviaban cualquier referencia a las sanciones disponibles en caso de incumplimiento, y no especificaban los plazos con precisión. Se analiza el entorno en que se concedieron, redactaron y controlaron los contratos en los PIBM, subrayándose los aspectos relacionados con la competencia y la capacidad. Se habla también de la naturaleza de la atención primaria como servicio que debe especificarse en los contratos, así como de diversos aspectos de la vigilancia. Se muestra que la redacción, la administración y el manejo de los contratos, en cualquier sector, son tareas complejas. Una competencia escasa y la falta de información son factores que complican aún más la contratación competitiva de servicios de salud. Los estudios examinados resaltan las muchas formas que pueden adoptar los contratos, incluso en el entorno comparativamente bien dotado del NHS del Reino Unido. En los PIBM, los responsables de la contratación de servicios de salud con el sector privado han de asumir que en ese contexto tanto los mercados como las instituciones son más débiles. Reconociendo ese hecho, tenderán a apartarse aún más de los modelos propugnados por la teoría de la nueva gestión pública. Queda clara, por tanto, la necesidad de llevar a cabo nuevas investigaciones sobre la naturaleza de las relaciones contractuales en el campo de la salud en los PIBM y sobre los factores que las determinan. Es difícil que una fórmula cualquiera de contratación pueda exportarse íntegramente de los mercados de salud de los países desarrollados, que a su vez no funcionan del todo según lo previsto, a los diferentes entornos de los PIBM. Es deseable una mayor claridad respecto a la política seguida al proponer los contratos, y en algunos casos es preferible no intentar establecer relaciones transaccionales supuestamente competitivas, y centrarse en cambio en promover alianzas. Los contratos pueden estar redactados en términos muy distintos, privilegiando por ejemplo la confianza más que la vigilancia, pero prestando también más atención al establecimiento de unos incentivos apropiados, no siempre financieros, tanto para el comprador como para el proveedor. Hay que tener también en cuenta otros factores que influyen en el funcionamiento de los contratos, como por ejemplo el nivel de confianza entre las partes contratantes, su voluntad de atenerse a los términos del contrato (ya sea voluntariamente o mediante subordinación) y las motivaciones y los incentivos por parte del proveedor. Si pudieran abordarse esos conceptos aparentemente intangibles, habría que poder analizar más eficazmente la dinámica de la subcontratación de servicios de salud en los PIBM, así como sus ventajas e inconvenientes.
La sous-traitance de certains services au secteur privé fait souvent partie des modalités de réforme que privilégient les organismes bilatéraux et multilatéraux pour les pays à revenu faible ou moyen. Cependant, si la sous-traitance augmente, on sait peu de chose de la nature de bon nombre des rapports contractuels qui s'établissent ainsi, surtout dans ces pays. Dans cet article, on examine certains aspects de la nouvelle économie institutionnelle et les indications disponibles concernant la nature des contrats passés au Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord pour les soins de santé primaires. La théorie comme la pratique soulignent les problèmes qui peuvent se poser lorsqu'on essaie d'introduire une politique d'appel d'offres dans des pays à revenu faible ou moyen. En particulier, elles mettent l'accent sur le fait que ce type de politique peut montrer une tendance à évoluer rapidement vers des rapports de dépendance mutuelle durables. On y évoque la classification des contrats (classiques, néoclassiques et relationnels) et les concepts de sous-traitance relationnelle et incomplète, ainsi que l'impact des coûts de transaction sur la forme que peuvent prendre ces contrats. On y montre que les rapports à long terme entre les parties contractantes en sont une conséquence probable dans certaines circonstances. Des enquêtes récentes sur la sous-traitance dans le National Health System (NHS), où la plupart des contrats sont assez ciblés, sont rédigés de façon informelle et adoptent une approche pragmatique de la surveillance, vont dans ce sens. Ces contrats renferment moins de dispositions sur la façon d'appréhender un échec que sur celle de modifier les clauses du contrat et ils ont tendance à reposer sur des mécanismes informels pour gérer les conflits. Il est courant dans les contrats relatifs aux soins de santé primaires que les clauses concernant les risques et les responsabilités soient vagues, que les sanctions prévues en cas d'échec soient ignorées et qu'il y ait une imprécision quant aux délais. On y discute également de l'environnement dans lequel les contrats vont être accordés, rédigés et surveillés dans les pays à revenu faible ou moyen, en attirant l'attention sur les aspects liés à la concurrence et aux moyens d'action. La nature des soins de santé primaires en tant que service devant faire l'objet d'un contrat est également évoquée, avec les problèmes de surveillance que cela pose. On y montre que, quel que soit le secteur, la rédaction et la gestion d'un contrat sont complexes. En matière de santé, la rareté de la concurrence et les problèmes d'information viennent encore compliquer les appels d'offres. Les études examinées soulignent les nombreuses formes que peuvent prendre les contrats, même dans le contexte du NHS du Royaume-Uni, où les ressources sont comparativement bonnes. Dans les pays à revenu faible ou moyen, les contrats de santé passés avec le secteur privé doivent tenir compte d'une faiblesse bien plus importante des marchés et des institutions. En procédant de la sorte, il y a des chances qu'ils s'écartent encore davantage des modèles qu'épouse la théorie de la nouvelle gestion publique. A l'évidence, il est nécessaire de procéder à des recherches approfondies sur la nature des rapports contractuels passés en matière de santé dans les pays à revenu faible ou moyen et sur les facteurs qui les déterminent. Il est peu probable qu'on puisse entièrement transposer l'approche de la sous-traitance des marchés de la santé telle qu'elle s'opère dans les pays développés, et qui dé jà ne fonctionne pas entièrement comme on le pensait, aux différents environnements d'un certain nombre de pays à revenu faible ou moyen. Il est souhaitable d'être plus clair sur le type de politique suivie lorsque l'on propose une telle sous-traitance. Dans certains cas, il sera peut-être préférable de ne pas viser des transactions censément concurrentielles, mais de se concentrer sur la promotion de partenariats. Quant aux contrats, ils peuvent être rédigés très différemment, par exemple en insistant sur la confiance plutôt que sur la surveillance, mais ils doivent également prévoir davantage de mesures d'incitation, qui ne seront pas forcément financières, à l'intention des deux parties contractantes. Il faut également tenir compte d'autres facteurs qui influent sur la passation de contrats: par exemple, le degré de confiance entre les parties contractantes, leur propension à se fier au contrat (que ce soit par choix ou du fait d'une dépendance) et les motivations du dispensateur de soins. Si l'on peut s'attaquer à des concepts apparemment si intangibles, il devrait être possible d'analyser avec plus d'efficacité la dynamique de la sous-traitance en matière de santé dans les pays à revenu faible ou moyen et les avantages et inconvénients qu'elle présente.
